Bepaling van antivirale resistentie bij HIV-patiënten

Last updated on 27-6-2024 by Pierre Daubresse

Richtlijnen voor de bepaling van antivirale resistentie bij HIV-patiënten, opgesteld door de zeven AIDS Referentie Laboratoria (ARL).

Doel van de test

Detecteren van antivirale resistentie bij HIV patiënten, met het oogmerk om de oorzaak van virologisch falen onder antiretrovirale behandeling te onderzoeken en om de respons onder antiretrovirale behandelingen te voorspellen.

Beschrijving van de test

De resistentie tegen antivirale middelen wordt ingeschat met genotypische testen die ofwel HIV-1- ofwel HIV-2 RNA moleculen amplificeren en sequeneren met behulp van HIV-1 of HIV-2 specifieke primers. Het genotype verwijst naar de nucleotidesequentie van het virale eiwit dat, direct of indirect, het doelwit is van antivirale middelen. De huidige antivirale middelen richten zich tegen de virale eiwitten reverse transcriptase, protease, integrase, enveloppe en capside of tegen de cellulaire receptoren CD4 of CCR5. De genotypische resistentietesten die momenteel worden aangeboden beperken zich tot het karakteriseren van genen die coderen voor het protease, reverse transcriptase, integrase en/of de V3 regio. 

Tijdens het laboratoriumwerk wordt de nucleïnezuursequentie bepaald. De nucleotidensequentie wordt vertaald in een aminozuursequentie, die wordt vergeleken met een referentieconsensussequentie om mutaties op te sporen die vervolgens worden geïnterpreteerd als een resistentieprofiel met behulp van gespecialiseerde softwarepakketten.

Virussen met een vergelijkbare aminozuursequentie als virussen geïsoleerd uit onbehandelde patiënten worden algemeen als wild-type beschouwd en als therapiegevoelig aangeduid. Genetische verschillen (mutaties) die tot aminozuurwijzigingen leiden, worden geassocieerd met antivirale resistentie als hun aanwezigheid de doeltreffendheid van een bepaald antiviraal middel vermindert. Tijdens de interpretatie worden de mutaties beoordeeld door gebruik te maken van een algoritme op basis van lijsten die voor elk antiviraal middel de mutaties die biologisch en klinisch belangrijk zijn bevatten en die voor deze mutaties een resistentieschaal geven die de mate van directe invloed op de gevoeligheid voor dat bepaald antiviraal middel weergeeft.

Het HIV-subtype kan van de virale nucleïnezuursequentie afgeleid worden waarbij dit subtype mogelijks relevant kan zijn voor sommige antivirale klassen.

Voorschrijving van de test

De bepaling van antivirale resistentie zal enkel uitgevoerd worden in het kader van de opvolging van een patiënt met een door één van de Belgische AIDS Referentie Laboratoria (ARL) bevestigde HIV-1 en/of HIV-2-infectie, en preferentieel gepaard met een aanvraag voor HIV virale lading of een gekende HIV virale lading. De resultaten van antivirale resistentietesten zijn zeer complex en vereisen een interpretatie door experten indien ze aangewend worden voor het bijsturen van antivirale therapie. Bijgevolg zullen zij enkel uitgevoerd worden bij patiënten die aan een HIV Referentie Centrum (HRC) opgevolgd worden of bij patiënten die door een arts die met een HRC of ARL samenwerkt.

Indicaties voor de test

Patiënten nog niet blootgesteld aan antivirale middelen:

  • Het bepalen van resistentie tegen reverse transcriptase, protease en integrase inhibitoren is op het moment van diagnose aangewezen om een mogelijke besmetting met een drug-resistent virus vast te stellen en het zorgt voor een beter begrip van genetische verschillen bij toekomstig therapeutisch falen.
  • Tenzij er een hoog risico op de aanwezigheid van resistentie is, is het niet noodzakelijk om de opstart van de eerstelijnsbehandeling uit te stellen in afwachting van de resistentieresultaten. Het is belangrijk om deze baseline bepaling zo dicht mogelijk bij besmetting uit te voeren.
  • Als de bepaling van antivirale resistentie niet bij diagnose werd uitgevoerd, is het aangewezen om een baseline resistentiebepaling alsnog uit te voeren voor het opstarten van de antivirale behandeling.
  • Protease, reverse transcriptase en integrase genotypische resistentietesten worden dus standaard voor onbehandelde patiënten door de Belgische ARL aangeboden, als onderdeel van onze diagnostische dienstverlening maar ook van onze surveillance verantwoordelijkheden als referentielaboratoria. 

Patiënten blootgesteld aan antivirale middelen:

  • Resistentietesten tegen reverse transcriptase, protease en integrase inhibitoren zijn aangewezen in geval van therapeutisch falen  wanneer een wijziging van de behandeling wordt overwogen. 
  • Het bepalen van co-receptor gebruik wordt aanbevolen wanneer CCR5 antagonisten overwogen worden.

Andere uitzonderlijke omstandigheden:

  • Contacteer uw ARL voor meer informatie

Beperkingen van de test

Resistentietesten hebben een hogere detectielimiet dan de kwantificatielimiet van virale lading testen, wat betekent dat er bij een lage virale lading niet altijd een resultaat bekomen kan worden of dat de resultaten niet representatief zijn voor de virus populatie.

HIV bestaat in elke patiënt uit een complexe verzameling van quasispecies waarin wild-type en resistente varianten kunnen schuilgaan.

  • Als het staal in afwezigheid van selectieve druk door antivirale middelen wordt gecollecteerd, is de kans groot dat enkel wild-type i.p.v. mutante varianten gedetecteerd worden. Mutante varianten vertonen immers vaak een verminderde replicatie capaciteit in vergelijking met wild-type varianten en worden daarom snel door deze wilde type varianten overwoekerd. Een belangrijke beperking van resistentietesten is hun onbetrouwbaarheid bij de detectie van minderheidspopulaties, in het bijzonder wanneer de Sanger-methode wordt gebruikt. Als het staal dus niet onder de selectieve druk van antivirale middelen wordt afgenomen (vb. enkele weken na besmetting of tijdens een therapieonderbreking), is de kans groot dat een wild-type virus zal worden gedetecteerd in plaats van een mutant virus en dat alle of bepaalde antivirale middelen als gevoelig geïnterpreteerd worden. Deze resistente varianten blijven echter als minderheidspopulatie in het plasma aanwezig of blijven in latent geïnfecteerde cellen gearchiveerd. Zij kunnen tijdens een daaropvolgende therapie snel terug opduiken en tot virologisch falen leiden.
  • In het bijzonder bij patiënten met een complexe therapiegeschiedenis, vormt deze complexiteit aan wild-type en resistente varianten een uitdaging. In deze situatie valt therapiesucces moeilijk te voorspellen met één bepaalde resistentietest op een bepaald moment uitgevoerd. Voor deze reden moeten therapie-, virale lading en resistentiegeschiedenis altijd samen in beschouwing worden genomen.

Resistentietesten hebben een beperkte voorspellende waarde.

  • Antivirale resistentie is niet de enige oorzaak van therapiefalen. Gebrek aan therapietrouw, het gebruik van te zwakke therapiecombinaties, farmacokinetische factoren die de beschikbare concentraties van bepaalde componenten uit de combinatie verlagen, en mogelijks andere factoren dragen eveneens bij tot falen.
  • De relatie tussen mutaties en klinische respons blijft complex en moeilijk om te interpreteren. Zo kunnen bepaalde antivirale middelen die als resistent gescoord worden, nog een gunstige bijdrage leveren omdat deze middelen nog een zekere, nochtans beperkte, residuele activiteit vertonen of omdat resistente virussen vaak een verlaagd replicatievermogen in vergelijking tot gevoelige varianten vertonen en de virale lading hierdoor lager is.

Praktische instructies en richtlijnen

Om een bepaling van antivirale resistentie bij HIV patiënten uit te voeren:

  1. Collecteer bloed in een EDTA-buis door middel van een venapunctie (10 ml).
  2. Vraag een HIV-resistentietest aan.
  3. Bewaar de moederbuis bij kamertemperatuur en stuur deze zo snel mogelijk naar een klinisch laboratorium. Plasma moet binnen één dag worden geïsoleerd en bij -20°C worden bewaard.

Hoewel EDTA-plasma de meest geschikte staalsoort is voor resistentietesten, kunnen andere staalsoorten zoals CSF of serum ook voor sommige indicaties worden gebruikt. Neem contact op met uw ARL voor meer informatie.

HIV-2 genotypische resistentietesten zijn beschikbaar, maar vereisen specifieke testen (bloedafname is echter hetzelfde). Neem contact op met uw ARL voor verdere informatie.

Resultaten van de test

De geïdentificeerde mutaties die tot aminozuurveranderingen leiden die naar verwachting een biologische en klinische betekenis hebben, worden voor elk antiviraal geneesmiddel geïnventariseerd en omgezet in een resistentiescore voor elk specifiek antiviraal middel. Dit resistentieprofiel wordt met behulp van gespecialiseerde softwarepakketten in een gekleurd overzicht gevisualiseerd en alleen aan de HIV-specialist van de patiënt verstrekt.

HIV-1 subtypering op basis van deze sequenties is ook relevant voor later gebruik wanneer bijvoorbeeld injecteerbare antivirale middelen worden overwogen.

Wijziging van de behandeling kan alleen worden voorgeschreven door een HIV-specialist en mag niet alleen gebaseerd zijn op het resistentieprofiel dat voor het onderzochte staal is verkregen. Er moet eveneens rekening worden gehouden met de behandelingsgeschiedenis, de evolutie van de virale lading en de resistentiegeschiedenis.

Neem voor meer details contact op met ARL van uw keuze.


 

QR code

QR code for this page URL